Aanmelden cliënt voor Geholpen Trombosezorg

Aanmeldformulier GTZ cliënt

Dit formulier kan alleen gebruikt worden voor organisaties die al Geholpen Trombosezorg afnemen bij De Nationale Trombose Dienst.

Gegevens GTZ team

Cliëntgegevens

Naam cliënt
Geslacht

Adres cliënt

Trombose behandelgegevens

Hiermee bedoelen we dus een indicatie zoals atriumfibrileren

Streefgebied

Gewicht

Medische contactpersonen

Huisarts

Apotheek

Controleer of alle ingevoerde informatie goed is ingevoerd.

Klik daarna op de knop 'Verzend'